1. Actividad

Actividad

2. Zona de trabajo y Características de la Actividad

Coordenadas

Área circular en un radio de…

Altura máxima sobre el terreno (AGL)

3. Empresa

Nombre de la empresa

Nombre del piloto responsable de la operación

Dirección

Teléfono

Móvil de contacto durante la operación

Correo electrónico:

4. Fechas de la Actividad

Periodo o día

Horario Inicio (Indicar si es hora Local)

Horario Fin (Indicar si es hora Local)

5. Aeronaves (Añadir tantas aeronaves como sea necesario)

Aeronaves

Registro

6. Certificado de Conformidad del Operador

Certifico que la información contenida en este formato, así como la documentación adjunta, es real, verdadera y correcta.

Certifico que cuento con la habilitación necesaria para poder acometer la actividad solicitada.

Certifico que el personal y/o medios materiales empleados para realizar la actividad cumple con los requisitos establecidos por la Dirección General de Aviación Civil/AESA.

Certifico que dentro de un radio de 2 km del Helipuerto de Ullastrell, mantendré escucha y coordinaré con las aeronaves en vuelo en la frecuencia 123,55Khz.

7. Firma del Representante del Operador

Nombre completo

Lugar

Fecha